Гломерулонефриты кошек: современные методы диагностики, лечения и профилактики

Эту книгу вы можете заказать наложенным платежом, отправив запрос с указанием полного почтового адреса и ФИО получателя на электронную почту romana74@mail.ru.

Стоимость одного экземпляра 450 рублей.

Роман Александрович Леонард — кандидат ветеринарных наук, практикующий ветеринарный врач.

Монография посвящена одной из самых актуальных тем современной ветеринарной медицины — диагностике и лечению гломерулопатий и гломерулонефритов у кошек, являющихся одной из наиболее частых причин развития хронической болезни почек у кошек.

В монографии обобщен многолетний опыт автора по изучению, диагностике и лечению нефропатий у кошек. Представлены результаты клинических и прижизненных морфологических исследований с использованием светового и электронно — микроскопического анализа более чем у 2000 кошек. Детально разъяснена роль пункционной биопсии в диагностике заболеваний почек, ее методика, показания и противопоказания. Дана методика оценки тяжести гломерулопатий в больших популяциях кошек, а так же сведения о этиологии, патогенезе и клинических проявлениях гломерулонефритов у этого вида животных. Автором приведены подробные рекомендации о лечении и профилактике гломерулонефритов и других нефропатий у кошек.

Монография будет интересна как врачам общей практики, так и специалистам, занимающимся углубленным изучением патологий почек.

Содержит 10 рисунков, 53 фотографии и 15 таблиц. 78 страниц.

Glomerulonephritis in cats: Contemporary diagnostic, treatment and prevention techniques (clinicopathologic analysis).

Roman A. Leonard — DVM, PhD, practicing veterinarian.

This monograph deals with one of the most actual problems of contemporary veterinary medicine — diagnosis and treatment of glomerulopathy and glomerulonephritis, the most common kidney disease in cats. The book generalizes the author’s experience accumulated for many years and concerning a specific course of analysis, diagnosis and treatment of nephropathy in cats. The results of clinical and live morphological research are presented using light optic and electron microscopic analysis performed in more than 2000 cats. The role of the puncture biopsies for diagnosis of renal diseases is described in details, as well as its methods, indications and contraindications.

The quantitative assessment of severity of glomerulopathy in a large number population of cats is presented, with a special reference to the data on etiology, pathogenesis and clinical signs.

The author gives detailed recommendations for the treatment and prevention of glomerulonephritis and other nephropathies in cats.

The book will be of interest for general practitioners, as well as for specialists occupied with advanced study of kidney pathologies.

The book contains 6 pictures, 63 photos and 15 tables made by the author.

К.в.н. Леонард Роман Александрович

Гломерулонефриты как наиболее значимая причина развития

хронической болезни почек (ХБП) у кошек.

Результаты научно-практической работы.

Список сокращений.

ВИ — вирусная инфекция

ГН — гломерулонефрит

ГП — гломерулопатия

ГК — глюкокортикоиды

ГКС — глюкокортикостероиды

ХБП — хроническая болезнь почек

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ТИН — тубулоинтерстициальный нефрит

ИН — интерстициальный нефрит

МКБ — мочекаменная болезнь

ВЛК — вирусная лейкемия кошек

ВИК — вирусный иммунодефицит кошек

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СРБ — С(це) — реактивный белок

Т½ - период полувыведения

Введение.

Заболевания почек у кошек широко распространены во всем мире. «По этой причине их иногда считают едва ли ни нормальным состоянием стареющих животных данного вида. Между тем, кошки могут страдать от очень широкого спектра патологий почек, некоторые из которых протекают остро и имеют потенциально обратимый характер, если их своевременно и правильно лечить; остальные болезни почек имеют хроническое течение, и для того, чтобы добиться излечения от них, может понадобиться проведение специфической терапии. Поэтому для ветеринарных врачей крайне важно иметь информацию о наиболее важных болезнях почек кошек, в том числе и о тех, о которых ранее никогда не приводилось подробных сведений» (Т. Франсе А., Швейгхаузер, J. Vet. Focus, #18.2, 2008 г). «Kidney diseases are very common in cats and for this reason, they sometimes tend to be considered as almost normal in older felines. However, cats can suffer from a wide spectrum of renal injuries, some of them acute and potentially reversible if treated appropriately; others are chronic and may need specific management for optimal outcome. It is therefore essential for the veterinarian to know the major renal diseases encountered in the cat, including some of the newer high-profile ones. И чем на более ранних этапах развития клиницисту удается диагностировать нефропатию, тем больше вероятность остановить или значительно замедлить ее течение и, тем самым, существенно продлить жизнь своего пациента. И нужно помнить о том, что почки обладают огромными компенсаторными возможностями и годами могут поддерживать гомеостаз организма, даже на фоне тяжелых поражений своей паренхимы и чашечно-лоханочного комплекса. Изменения выявляются сначала в анализах мочи, затем в анализах крови и только потом появляются клинические признаки неблагополучия. Поэтому у лечащего врача достаточно часто имеется возможность начать лечение своего пациента задолго до появления клинических признаков нефропатии.

Тем ни менее на сегодняшний день наиболее популярными «диагнозами» среди практикующих врачей ветеринарной медицины является хроническая почечная недостаточность (ХПН, chronic renal insufficiency) и хроническая болезнь почек (ХБП, chronic kidney disease, chronic renal disease).

Причем если ХБП для некоторых пациентов может считаться корректным диагнозом, то ХПН — это всегда только симптомокомплекс или осложнение в течении основного заболевания. ХПН это лишь констатация факта (причем очень часто слишком запоздалая) накопления в крови вредных продуктов обмена веществ. Этот «диагноз» не отражает ключевых моментов в происхождении и развитии патологического процесса в почечной ткани (если таковые вообще имеются) и позволяет лечащему врачу обоснованно назначить лишь симптоматическое (поддерживающее) лечение.

S. Ross и K. Arnell (2009) даже предлагают выделять у ХБП раннюю стадию, «поскольку это позволяет своевременно предпринимать эффективные меры лечения, с помощью которых можно существенно затормозить развитие болезни и отдалить начало уремии» (Veterinary focus 19.3; 2009 стр. 7).

На мой взгляд, постановка корректных нефрологических диагнозов у животных может и должна осуществляться задолго до констатации факта ХБП. Это повышает не только престиж лечебного заведения, но имеет и ощутимую экономическую выгоду.

Общие вопросы.

Хроническая болезнь почек.

Всегда ли можно считать этот диагноз корректным?

ХБП это диагноз, констатирующий факт того, что почки животного уже не в состоянии поддерживать гомеостаз организма и глубоким структурным изменениям подвержены от 50 до 70 % отдельных элементов (например, гломерул) или вообще большинство почечных структур. ХБП это наднозологическое, и в большей степени синдромное понятие.

Действительно, когда патологический процесс в почке приводит к настолько глубоким структурным изменениям, что невозможно определить нозологическую форму (т.е. исходное заболевание) первичного поражения почек, в практике нефрологии ставиться диагноз: хроническая болезнь почек. Далее указываются стадии ХПН в соответствии с уровнем азотемии (или со степенью снижения скорости клубочковой фильтрации, когда это возможно), а также осложнений: уремический гастрит, перикардит, анемия и т.д.

Поэтому предлагать диагностику ХБП на ранних этапах ее развития нельзя по определению. О диагностике (и последующем лечении, разумеется) на ранних этапах можно говорить, например, касательно гломерулонефритов (например, с использованием высокочувствительных тестов на белок в моче или электронной микроскопии).

Возможны три сценария развития нефропатий приводящих у кошек к ХБП.

1.Остропротекающие процессы, которые стремительно (часы-дни) приводят к значимым структурным изменениям в почечной паренхиме. Остропротекающие поражения почек у кошек явление не частое (относительно общего числа животных этого вида, страдающих нефропатиями) и в основном связано с:

— отравлениями нефротропными ядами (этиленгликоль, вещества, содержащиеся в лилиях, соли золота, сулема, некоторые препараты от насекомых или грызунов) и ятрогенией (использование аминогликозидов, амфотерицина В, полимиксина В, цисплатина и некоторых НПВП);

— клубочковой ишемией (итогом которой является «спадание» и последующие «слипаниие» капиллярных петель) вызванной преренальной ПН и\или шоком, а так же использованием некоторых препаратов для общей анестезии, способных значимо снизить АД;

Сюда же можно отнести молниеносные и острые формы некоторых вирусных заболеваний (например, вирусный перитонит (коронавирос) и вирусная лейкемия), поражающие в основном котят и молодых животных и приводящие к пиогрануломатозам (гематогенный путь заражения) в почечной паренхиме (не путать с пиелонефритом, при котором поражается почечная лоханка).

Если после перенесенного заболевания животное выживает, и состояние его здоровья стабилизируется (а его выделительная система не оказывается подвергнута профилактическому обследованию, которое очень часто и определяет нозологическую форму заболевания), то у него, спустя годы можно диагностировать ХБП.

2. Возрастной склероз клубочков и паренхимы у кошек старше 15-20 лет.

3. У большинства же кошек к ХБП приводят самые различные хронические нефропатии (гломерулонефриты, тубулоинтерстициальные патии, амилоидоз и т.д.), которые годами развиваются без всяких клинических признаков.

О этиотропном или патогенетическом лечении ХБП говорить можно только условно. А симптоматическое и/или заместительное (гемодиализ, энтеродиализ, пересадка почек) лечение заболевания, начатое даже на так называемых «ранних этапах» ХБП поможет скорректировать (до некоторых пределов) лишь гомеостаз организма, но вряд ли значительно изменит патологические состояние самой почечной паренхимы.

Диагноз — ХБП врач имеет право выставить только после того, как действительно были предприняты все возможные попытки для установления более конкретного нефрологического диагноза (например, гломерулонефрита, пиелонефрита, амилоидоза и т.д.) и владельцам животного были предложены варианты этиотропного и\или патогенетического лечения.

Если же кошка наблюдается в одной и той же клинике в течение, скажем, 10 лет и вдруг на 11 год лечащий врач ставит диагноз — ХПН или ХБП, то лично у меня возникает вопрос: а где же вы были все эти годы пока почка медленно, но верно погибала? Неужели ничего нельзя было предпринять на ранних стадиях первичного заболевания?

Секрет популярности ХБП в том, что это очень удобный диагноз, под который, при желании, можно подвести любую нефропатию (или даже любую азотемию) не особо утруждая себя ни поисками причины ее возникновения (у конкретного пациента или в популяции определенного региона), ни попытками этиопатогенетического лечения.

Что такое корректный нефрологический диагноз?

Подавляющее число нефропатий у животных и человека развиваются бессимптомно на протяжении длительного времени. Но отсутствие клинических симптомов не основание для врача не попытаться своевременно диагностировать и начать лечение нефропатии.

Клинический диагноз в нефрологии в большинстве случаев ставится на основании лабораторного исследования биологических жидкостей (сыворотка крови, моча). Однако самые разнообразные патологические изменения в почечной паренхиме (особенно гломерулярного и тубулоинтерстициального характера) могут приводить к очень сходным изменениям в результатах лабораторной диагностики на всех этапах своего развития.

Достаточно часто к ХПН приводят процессы, при которых состояние почечной паренхимы (особенно на начальном этапе патологического процесса) вообще остается нормальными (пре- и постренальная почечная недостаточность).

Поэтому диагноз, выставленный на уровне неинвазивных методов диагностики:

— анамнез;

— клинический осмотр животного;

— лабораторная диагностика биологических жидкостей (моча, кровь);

— УЗИ и\или рентген почек с контрастным веществом, достаточно часто может считаться только предварительным.

В большинстве же случаев лечащий врач ограничивается «диагнозом» ХПН или ХБП и назначает только симптоматическое (поддерживающее) лечение которое не устраняет ни этиологических факторов нефропатии (если это возможно) ни блокирует (или значительно замедляет) скорость течения патогенетических процессов в структурных элементах почки.

Постановка окончательного диагноза и назначение комплексного лечения на сегодняшний день возможно лишь на основании инвазивных методов диагностики (прижизненная аспирационная и пункционная биопсия почки). Этого же мнения придерживается и ряд других авторов. «Дифференциация болезней почек невозможна только на основа­нии клинических симптомов и результатов анализов сыворотки крови, здесь незаменимым методом является ренальная биопсия (Qsborn et al, 1974; Minkus et al, 1994). При постановке диагноза, выборе оптимального лечения и составлении прогноза следует обращаться как к функциональным, так и морфологическим данным (прижизненная биопсия). Повторная биопсия может понадобиться в качестве мониторинга развития болезни почек или реакции на лечение» (Wright et al, 1981).

Эти методы диагностики, благодаря высокому уровню развития современных медицинских технологий, просты в исполнении, малотравматичны и высокоинформативны. Помимо этого, «серьезные осложнения после чрезкожной пункционной или аспирационной нефробиопсии встречаются редко» (Edwards, 1983; Smith, 1991). Также Leveille et al. (1993) выявили серьезные осложнения только у 3 из 223 (1,2 %) собак и кошек после биопсии.

По результатам собственной практической работы (более 200 прижизненных пункционных и аспирационных нефробиопсий) также можно сделать вывод о том, что эта грамотно проведенная миниоперация хорошо переносится кошками и в подавляющем большинстве случаев не имеет значимых последствий для здоровья животного (серьезные осложнения были зарегистрированы менее чем в 4 % случаев).

Разумеется, проведение инвазивной диагностики оправдано только в случае, когда назначенное пациенту лечение, основанное на неинвазивных методах диагностики, не дало ожидаемых результатов или у конкретного пациента имеются подозрения на амилоидоз или наследственную нефропатию (что особенно важно для племенных животных).

Вместе с тем, ценность инвазивной диагностики (у больных и подопытных кошек) и тотального исследования тканей почек после проведения аутопсии с последующими световой и электронной микроскопии заключается:

1) В постановке окончательного диагноза (без чего не возможно назначение этиотропного и адекватного патогенетического лечения в сложных клинически случаях).

2) В выявлении тенденции и закономерностей развития нефропатий у кошек, а так же в получении данных для статистического анализа наиболее часто встречающихся заболеваний почек у представителей данного вида животных в конкретных регионах и странах.

Это значительно облегчит постановку диагноза и назначение комплексного лечения без использования инвазивных методов диагностики врачу общей практики (по принципу — «частое — часто, а редкое — редко»).

3) В выявлении механизмов развития и возможных этиотропных факторов причастных к развитию нефропатий у кошек.

4) В получении базы данных с целью инициирования разработки и внедрения новых лекарственных препаратов для профилактики и лечения нефропатий у кошек (особенно на ранних этапах развития).

Также в связи тем, что получаемые после световой и электронной микроскопии гистологические фотографии имеют большую наглядность их с успехом можно использовать как для создания базы данных о нефропатиях кошек в определенном регионе, так и для решения лечебных задач у каждого конкретного пациента (учитывая возможность дистанционной консультации с узкими специалистами).

Постановка же корректного нефрологического диагноза должна осуществляется на возможно ранних этапах патологического процесса, когда медикаментозное воздействие наиболее эффективно (многие из заболеваний почек у кошек неизлечимы и протекают в течение всей жизни животного).

Иными словами, если корректно и обоснованно выставить нефрологический диагноз на ранних этапах патологического процесса, то у врача будут веские основания рекомендовать медикаментозное лечение пациенту (включая гормоно- и диетотерапию) на длительное время (от курсового несколько раз в год до непрерывного пожизненного).

Может возникнуть сомнение, относительно того возможна ли тотальная ранняя диагностика (и лечение, разумеется) нефропатий у кошек, ведь владельцы в основном вспоминают о здоровье своих животных, только тогда, когда они начинает неважно себя чувствовать. Но ведь во всем мире хозяева с большой охотой вакцинируют своих питомцев от инфекций и обрабатывают их от эндо- или эктопаразитов еще до того, как животное заболеет.

Отсутствие подобной практики в ветеринарной нефрологии — исключительно в недостатке элементарных знаний у владельцев кошек в этой области. Пропаганда таких знаний — это задача врачей.

Собственные исследования и результаты научно-практической работы.

Актуальность исследований.

В литературе, посвященной вопросу заболевания почек у кошек нет единого мнения по поводу того, каким именно нефропатиям наиболее часто подвержен этот вид животных. Зачастую приводятся геометрально противоположные мнения. Вот только несколько примеров. «Бактериальные инфекции почек и мочевыводящих путей часто встречаются у собак, но редко у кошек» (Shellv L. Yaden, Mark G. Papich, 1998 г; J. Waltham Focus, том 8, № 4 1998). Другие же авторы утверждают, что пиелонефриты, наоборот, очень частая патология (А. Швейгхаузер, Т. Франсе; J vet. Focus 18.2; 2008 г). Э. Спаркс (2009) утверждает, что у них в Британии преобладают тубулоинтерстициальные патии. «Гистологический анализ почек заболевших животных часто выявляет наличие хронического интерстициального нефрита (ХИН), характеризующегося прогрессивным фиброзом, гибелью нефронов и стерильным воспалением, однако причина этого остается неясной». (Материалы конгресса Европейской ассоциации медицины для кошек, Москва, Свис—отель, 1 ноября 2009 г).

Авторы сайта www.felinegood.co.uk утверждают, что «хронический тубуло-интерстициальный нефрит является наиболее частой причиной развития ХПН у кошек и сопровождается замещением структурных единиц почки (нефронов) фиброзной тканью и формированием рубцов (что также имеет место и при многих других нефропатиях). [Chronic tubulo-interstitial nephritis is the most commonly identified problem in cats suffering from CRF. It is often the end-stage of many causes of kidney disease, where damaged nephrons (the functional unit of kidney tissue) are replaced with fibrous tissue. Typically affected kidneys will be small and scarred]». Однако причины появления хр. ТИН у кошек авторами также не указываются. (http://www.felinegood.co.uk/kidney_disease/acquired/en/index.shtml).

Авторы сайта www.iris-kidney.com как самостоятельную нозологическую форму, являющуюся наиболее частой нефропатией у кошек выделяют ХБП.

По данным собственных исследований, проводившихся в течение последних 6 лет, было установлено, что гломерулопатии кошек — наиболее значимая причина развития ХПН и ХБП у этого вида животных. Тубило-интерстициальные поражения при гистоисследовании почечной ткани (полученной после пункционной нефробиопсии или аутопсии) выявлялись редко. Причем ТИН, как правило, был вызван либо ятрогенией (использование аминогликозидов), либо являлся следствием тяжелых форм ГН, сопровождающихся значительной или даже полной потерей функции большей части клубочков.

Пиелонефриты также регистрировались редко, причем при выставлении диагноза внимание было акцентировано только на результатах бактериологического посева мочи, а не на факте лейкоцитурии (поскольку при микроскопии осадка мочи бывает сложно отдифференцировать субпопуляции клеток белой крови).